様式名		様式	記載例
1	共済組合員申告書
	【記入見本】組合員申告書－資格取得時
	【記入見本】組合員申告書－氏名・住所変更時
	【記入見本】組合員申告書－資格喪失時
	【記入見本】組合員申告書－給付金等受取口座変更・公費医療助成制度（マル福）該当
	【記入見本】組合員申告書－在職派遣開始・終了
	【記入見本】組合員申告書－組合員種別変更（一般・短期）
2	年金加入期間等報告書
3	加入期間等報告書（短期組合員用）
4	会計年度任用職員に関する勤務状況等証明書
5	茨城県市町村職員共済組合員資格証明書
6	共済被扶養者申告書
	【記入見本】被扶養者申告書－認定
	【記入見本】被扶養者申告書－取消
7	共済被扶養者申告書（個人番号提供用）
8	収入に関する申立書
9	認定基準判定シート
10	国民年金第3号被保険者関係届
11	雇用証明書
12	離職票等返還申請書
13	組合員証等再交付申請書
14	資格取得者等リスト
15	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

様式名		様式	記載例
1	調定業務関連データ報告書
2	掛金・負担金の返還について（参考）
3	標準報酬等訂正報告書
4	定時決定届・随時改定届・育児休業終了時改定届・産前産後休業終了時改定届
5	標準期末手当等届
6	産前産後休業掛金免除申出書
7	産前産後休業掛金免除（変更）兼育児休業等掛金免除申出書
8	標準報酬育児休業等・産前産後休業終了時改定申出書
9	年間報酬の平均で算定することの申立書（定時決定用）
10	標準報酬定時決定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等（定時決定用）
11	産前産後休業に係る標準報酬定時決定保険者算定申出書
12	年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用）
13	標準報酬随時改定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等（随時改定用）
14	企業・会計支出科目・部課署管理報告書
15	共済掛金翌月納付対象者報告書

様式名		様式	記載例
1	療養費・家族療養費請求書（両面）
2	診療内容明細書（海外療養の場合）
3	領収明細書（海外療養の場合）
4	調査に関わる同意書（海外療養の場合）
5	移送費・家族移送費請求書
6	出産費・家族出産費（附加金）請求書
7	埋葬料・家族埋葬料（附加金）請求書
8	支払未済給付金請求書（短期給付）
9	傷病手当金（附加金）請求書
10	報酬支給額証明書兼傷病手当金支給額計算書
11	出産手当金請求書
12	休業手当金請求書
13	報酬支給額証明書
14	育児休業手当金（変更）請求書（1歳前）（両面）
15	育児休業手当金延長（変更）請求書（1歳超）（両面）
16	育児休業実績・給与支払状況報告書
17	育児休業手当金支給証明交付依頼書
18	介護休業手当金請求書（両面）
19	災害見舞金請求書
20	災害見舞金支給調査書
21	家財り災報告書
22	家財再取得額並びに損害額一覧表
23	弔慰金・家族弔慰金請求書
24	損害賠償申告書・同意書
25	事故発生状況報告書
26	自動車損害賠償保険契約関係届
27	念書
28	誓約書
29	公務災害・自損事故報告書
30	高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（両面)
31	特定疾病療養受療証交付申請書
32	限度額適用認定申請書限度額適用・標準負担額減額認定申請書
33	同意書
34	公金受取口座情報を利用するための同意書

様式名		様式	記載例
1	養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書
	【記入見本】申出書
	【記入見本】終了届出書
2	退職届書
3	組合員期間等証明書

様式名		様式	記載例
1	貯金新規加入明細表
2	貯金積立月額中断・復活・変更明細表
	【記入見本】区分 40：定例積立額変更時
	【記入見本】区分 45：定例積立額中断時
	【記入見本】区分 47：定例積立復活
3	貯金払戻請求書
4	貯金解約請求書
5	貯金単独承継届
6	非課税限度額・税区分変更明細表
7	承諾書
8	共済貯金残高証明依頼書
9	貯金臨時積立払込明細表

様式名		様式	記載例
1	普通・災害家財・特別貸付申込書（両面）
2	住宅・災害貸付申込書（両面）
3	在宅介護対応住宅貸付申込書（両面）
4	高額医療貸付申込書
5	出産貸付申込書
6	貸付金償還猶予申出書
7	組合員貸付金特別償還報告書
8	証明書（入学貸付）
9	証明書（入学貸付）英語
10	証明書（入学貸付）ドイツ語
11	証明書（入学貸付）フランス語
12	建築着工期限延期申請書
13	借受人退職届書（一式）
14	借入状況等申告書（両面）
	【記入見本】修学貸付を継続して申込む場合
	【記入見本】上記以外の場合
15	修学貸付に係る償還申請書
	【記入見本】新規加入の場合
	【記入見本】途中加入の場合
16	償還能力審査に係る休業時間等報告書
17	地主・家主の承諾書　共有名義等に関する確約書
18	共済貸付証明書等交付依頼書

様式名		様式	記載例
1	物資立替金償還能力調査書
2	特例による物資立替金申請書（両面）
3	償還能力審査に係る休業時間等報告書
4	物資立替金償還猶予申出書
5	物資立替金特別償還報告書
6	物資立替金利用者退職届書及び同意書
7	立替金請求書【特約店用】
8	物資立替証明書等交付依頼書

様式名		様式	記載例
1	人間ドック利用承認申請書
2	「人間ドック利用承認書」再交付申請書
3	特定健康診査受診券交付申請書
4	特定健康診査受診券再交付申請書
5	特定健康診査受診券紛失届書
6	「特定保健指導利用券」再交付申請書
7	「歯周病検診受診券」再交付申請書
8	インフルエンザ予防接種助成金請求書
9	インフルエンザ予防接種助成金請求書送付書
10	禁煙チャレンジ参加申込書

様式名		様式	記載例
1	異動報告書
2	脱退申出書
3	事故連絡票（傷害・物損）
4	事故連絡票（賠償責任保険）
5	共済愛情保険請求シート
6	共済愛情保険　退職時確認書
7	保険料振替・配当金受け入れ口座　登録書
8	「共済愛情保険」退職後制度の手引き

申請書類一覧

書類提出上の注意

資格

調定

短期給付

年金給付

福祉事業

貯金

貸付

物資

保健事業

健康増進関係

共済愛情保険