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給付金を請求するとき

短期給付については、当組合から直接医療機関などに費用を支払うことになっている「療養の給付」(家族の場合は「家族療養費」)、「入院時食事療養費」、「入院時生活療養費」、「保険外併用療養費」、「訪問看護療養費」(家族の場合は「家族訪問看護療養費」)や「高額療養費」を除いては、組合員が当組合に対して給付金の支給を請求しなければなりません。

この給付金の請求をするときは、これに必要な書類を添えて所定の請求書に所属所長などの所要の証明を受け、勤務先の共済事務担当課を通して当組合に提出してください。(任意継続組合員の方は、直接当組合へ提出してください。)

なお、短期給付は、その給付事由が生じた日から2年間請求をしないと、時効によって給付金がもらえなくなりますので注意してください。

請求区分 添付書類



療養費・家族療養費請求書 請求内容に応じた書類(請求書裏面参照)
移送費・家族移送費請求書 移送に要した費用の領収書
移送内容の記載がある利用明細書
出産費・家族出産費請求書 直接支払制度利用の有無を記した合意文書の写し
分娩(出産)費用明細書又は分娩(出産)費用領収書の写し
受取代理制度を利用する場合

出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)

埋葬料・家族埋葬料請求書 埋火葬許可証の写し
埋葬に要した費用を証明する書類(被扶養者以外が埋葬料を請求する場合のみ)
公金受取口座情報を利用するための同意書 



傷病手当金請求書 一般組合員

報酬支給額証明書兼傷病手当金支給額計算書

短期組合員

休職辞令、休暇簿、出勤簿、雇用契約書等の写
給料計算書等(傷病手当金支給期間中に報酬が発生している場合)
診断書の写し(休暇取得時に提出があった場合)

出産手当金請求書 報酬支給額証明書
休業手当金請求書 報酬支給額証明書
育児休業手当金請求書 育児休業開始時…なし
育児休業手当金支給期間変更時…変更事由に応じた書類
介護休業手当金請求書 介護休業承認請求書の写し又は辞令の写し



弔慰金・家族弔慰金請求書 公金受取口座情報を利用するための同意書
災害見舞金請求書 災害見舞金支給調査書
家財り災報告書
り災証明書又は被災証明書(原本)
り災写真(家屋全景及び損害部分等)
新聞の記載記事等の写し

使い方ガイド

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