高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）
組合員又は家族（被扶養者）が病気やケガをして医療機関にかかったとき、自己負担が高額になった場合は組合員の負担をできるだけ少なくするために高額療養費が支給されます。
また、マイナンバーカード（マイナ保険証）の利用又は事前に当組合から限度額適用認定証の交付を受け、組合員証等と一緒に医療機関等へ提出することで、窓口での自己負担が表1、2の自己負担限度額までとなります。
この自己負担額から高額療養費として支給される額を控除した後の額が一定額を超えるときは、一部負担金払戻金、家族療養費附加金又は家族訪問看護療養費附加金が支給されます。
①1月の一部負担金などの額が自己負担限度額を超えたとき
組合員又は家族（被扶養者）が、同一の月に1つの医療機関等に支払った自己負担について次の自己負担限度額を超えた場合には、高額療養費が支給されます。
| 負担区分 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 区分ア （標準報酬の月額830,000円以上） |
252,600円＋（医療費−842,000円）×1％ 〈多数回該当 140,100円〉 |
| 区分イ （標準報酬の月額530,000円以上790,000円以下） |
167,400円＋（医療費−558,000円）×1％ 〈多数回該当 93,000円〉 |
| 区分ウ （標準報酬の月額280,000円以上500,000円以下） |
80,100円＋（医療費−267,000円）×1％ 〈多数回該当 44,400円〉 |
| 区分エ （標準報酬の月額260,000円以下） |
57,600円 〈多数回該当 44,400円〉 |
| 区分オ （市町村民税非課税等） |
35,400円 〈多数回該当 24,600円〉 |
| 負担区分 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|
| 外来(個人ごと) | 入院を含めた世帯全体 | ||
| 3 割 |
現役並みⅢ （標準報酬月額83万円以上） |
252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ 〈多数回該当 140,100円〉 |
|
| 現役並みⅡ （標準報酬の月額530,000円以上 790,000円以下） |
167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ 〈多数回該当 93,000円〉 |
||
| 現役並みⅠ （標準報酬の月額280,000円以上 500,000円以下） |
80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ 〈多数回該当 44,400円〉 |
||
| 2 割 |
一般 （標準報酬の月額260,000円以下） |
18,000円 （年間上限 144,000円） |
57,600円 〈多数回該当 44,400円〉 |
| 低所得者Ⅱ（市町村民税非課税） | 8,000円 | 24,600円 | |
| 低所得者Ⅰ （低所得者Ⅱのうち所得が一定以下） |
15,000円 | ||
| （注） | (1) | 〈 〉内の金額は過去12か月に3 回以上高額療養費の支給を受けた場合の4 回目以降の限度額です。 |
|---|---|---|
| (2) | 月の途中で75歳の誕生日を迎えると、移行した後期高齢者医療制度と移行前の医療制度、それぞれのその月の自己負担限度額が1 / 2 となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る自己負担限度額も同様に2分の1となります。 |
②1月の一部負担金などの額で
21,000円以上のものが複数あるとき（世帯合算）
同一世帯の組合員及び家族（被扶養者）について、同一の月に1つの医療機関等へそれぞれ支払った自己負担額に21,000円以上のものが2つ以上ある場合には、それらを合算した額から①−表1の自己負担限度額を控除した額が高額療養費として支給されます。また、高齢受給者の場合はすべての自己負担額を合算して、①−表2を用いて支給額を計算します。
| （注） | (1) | 後期高齢者医療制度の被保険者となった月又は組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となったことによりその家族（被扶養者）が国民健康保険等に加入した月については、上記21,000円は10,500円となります。 |
|---|---|---|
| (2) | 高齢受給者が後期高齢者医療制度の被保険者となった月の高額療養費は、世帯全体の支給額を計算する前に、個人ごとの外来の支給額、個人ごとの入院を含めた支給額を計算します。個人ごとの入院を含めた支給額の自己負担限度額は表2「入院を含めた世帯全体」の額の2分の1となります。 |
③特定疾病にかかる高額療養の特例
組合員又は家族（被扶養者）が人工透析を必要とする慢性腎不全や血友病等の診療を受けた場合、自己負担額が1月10,000円（70歳未満の組合員で、標準報酬の月額530,000円以上の者は20,000円）を超えるときには、その自己負担額から10,000円又は20,000円を控除した額が高額療養費として支給されます。
この特例を受ける場合は、当組合が発行する「特定疾病療養受療証」をマイナンバーカード（マイナ保険証）または組合員証等と共に医療機関等に提示する必要があります。
| (注) | 後期高齢者医療制度の被保険者となった月については、上記の額は2分の1 となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その家族（被扶養者）は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の家族（被扶養者）に係る上記の額も同様に2分の1 となります。 |
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高額療養費の現物給付
あらかじめ窓口での支払いが高額になることが想定される場合は、次の方法により、医療機関等の窓口での支払いを表1、2の自己負担限度額までとすることができます。
① マイナンバーカード（マイナ保険証）を利用する
医療機関等の窓口でマイナンバーカード（マイナ保険証）を提出し、「限度額情報の表示」に同意します。
| ※ | オンライン資格確認を導入している医療機関等である必要があります。 |
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② 限度額適用認定証を利用する
医療機関等の窓口で組合員証等と併せて、限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）を提出します。
| ※ | 限度額適用認定証は事前に当組合から交付を受けておく必要があります。 |
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この場合、高額療養費は、レセプトにより当組合が医療機関等へ支払います。（現物給付）
なお、マイナ保険証及び限度額適用認定証を使用せずに支払った場合、高額療養費は後日組合員の当組合登録口座へ自動で給付します。(償還高額)
| ※ | 高額療養費の請求手続きは必要ありません。 |
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高額療養費の支給基準
暦月ごとに計算
月の1日から末日までの受診について1月として計算します。例えば、月の15日から翌月の14日まで2月にわたり入院した場合で、初めの月の自己負担額が50,000円、翌月が40,000円であるように合計が高額療養費の自己負担限度額（表1、2）を超えていても、各月の自己負担限度額で判定するため高額療養費は支給されません。
しかし、同月内にいったん退院し、またそこへ入院したような場合は、合わせて計算します。
病院、診療所ごとに計算
例えば、甲の病院と乙の病院へ同時にかかっているような場合でも、両方を合算することはせず、それぞれの自己負担分について計算します。
入院と通院
1つの病院や診療所でも入院と通院は別に扱います。
歯科は別
病院や診療所に内科等の診療科と歯科がある場合は、それらは別に扱います。
差額ベッド等の費用
個室等差額ベッド代や食事療養標準負担金等は支給の対象になりません。
医療機関等の窓口でマイナ保険証を提出し、「限度額情報の表示」に同意することで、限度額適用認定証の事前申請は不要となります。
| ※ | オンライン資格確認を導入している医療機関等である必要があります。 マイナ保険証について詳しくはこちら |
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限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証の申請
| 提出書類 | 様式名 | 様式 | 記載例 |
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限度額適用認定申請書 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
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同意書 （限度額適用・標準負担額減額認定証を申請の方のみ） |
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| 提出先 |
勤務先の共済事務担当課 任意継続組合員の方は共済組合医療健康課（TEL:029-301-1413） |
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高額医療費の請求手続きは、原則必要ありません。
レセプトが医療機関から届いた後、自動給付します。
資格審査や内容審査を行うため、診療月から3カ月の処理期間を要します。
特定疾病療養受療証の申請
| 提出書類 | 様式名 | 様式 | 記載例 |
|---|---|---|---|
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
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| 提出先 |
勤務先の共済事務担当課 任意継続組合員の方は共済組合医療健康課（TEL:029-301-1413） |
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Q 入院することになりましたが、事前に手続きすることはありますか？
A 「限度額適用認定証」を提示することにより窓口負担が、自己負担限度額までとなりますので必要に応じて申請してください。また、「限度額適用認定証」を提示しなくても病院等から当組合へ請求される「診療報酬明細書」をもとに計算し、高額療養費の支給対象となった場合は、自動的に給付します。
なお、医療機関等の窓口で、マイナンバーによる電子的確認を受けた場合は、「限度額適用認定証」の提示は不要となります。
