申請書類一覧

書類提出上の注意
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資格

共済組合員申告書

書式PDF

【記入見本】組合員申告書−資格取得時

記入見本

【記入見本】組合員申告書−住所変更時

記入見本

【記入見本】組合員申告書−資格喪失時

記入見本

年金加入期間等報告書

書式PDF 記入見本

常勤的非常勤職員に関する証明書

書式PDF 記入見本

勤務状況証明書

書式PDF 記入見本

茨城県市町村職員共済組合員資格証明書

書式PDF 記入見本

共済被扶養者申告書

書式PDF

【記入見本】被扶養者申告書−認定

記入見本

【記入見本】被扶養者申告書−取消

記入見本

共済被扶養者申告書(個人番号提供用)

書式PDF 記入見本

扶養調書

書式PDF 記入見本

無収入であることの申立書

書式PDF 記入見本

稼働能力者に係る被扶養者の認定調査書

書式PDF 記入見本

認定基準判定シート

書式Excel 記入見本

3号被保険者届書

書式PDF

【記入見本】3号被保険者届書―資格取得

記入見本

【記入見本】3号被保険者届書―非該当

記入見本

3号被保険者住所変更届書

書式PDF 記入見本

離職票等返還申請書

書式PDF 記入見本

組合員証等再交付申請書

書式PDF 記入見本
調定

調定業務関連データ報告書

書式PDF 記入見本

資格取得者等リスト

書式Excel

定時決定届・随時改定届・育児休業終了時改定届・産前産後休業終了時改定届

書式Excel

標準期末手当等届

書式Excel

産前産後休業掛金免除申出書

書式PDF 記入見本

産前産後休業掛金免除(変更)兼育児休業等掛金免除申出書

書式PDF 記入見本

標準報酬 育児休業等・産前産後休業 終了時改定申出書

書式PDF 記入見本

年間報酬の平均で算定することの申立書

書式Word

保険者算定申立に係る例年の状況、報酬の比較及び組合員の同意等

書式Excel

企業・会計支出科目・部課署管理報告書

書式Excel
短期給付

療養費・家族療養費請求書

書式PDF 記入見本

診療内容明細書(海外療養の場合)

書式PDF

領収明細書(海外療養の場合)

書式PDF

調査に関わる同意書(海外療養の場合)

書式PDF

移送費・家族移送費請求書

書式PDF 記入見本

出産費・家族出産費(附加金)請求書

書式PDF 記入見本

埋葬料・家族埋葬料(附加金)請求書

書式PDF 記入見本

傷病手当金(附加金)請求書

書式PDF 記入見本

出産手当金請求書

書式PDF 記入見本

休業手当金請求書

書式PDF 記入見本

育児休業手当金請求書

書式PDF 記入見本

育児休業手当金請求書(延長・短縮)

書式PDF

【記入見本】育児休業手当金請求書―延長

記入見本

【記入見本】育児休業手当金請求書―短縮

記入見本

育児休業実績・給与支払状況報告書

記入見本

介護休業手当金請求書

書式PDF 記入見本

報酬支給額証明書

書式Excel 記入見本

災害見舞金

書式PDF 記入見本

災害見舞金支給調査書

書式PDF 記入見本

家財り災報告書

書式Excel

家財再取得額並びに損害額一覧表

書式PDF

弔慰金・家族弔慰金請求書

書式PDF 記入見本

損害賠償申告書・同意書

書式PDF 記入見本

事故発生状況報告書

書式PDF 記入見本

自動車損害賠償保険契約関係届

書式PDF 記入見本

念書

書式PDF 記入見本

誓約書

書式PDF 記入見本

公務災害・自損事故報告書

書式PDF 記入見本

特定疾病療養受療証交付申請書

書式PDF 記入見本

限度額適用認定申請書

書式PDF 記入見本

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

書式PDF 記入見本

一部負担金等免除申請書

書式PDF

一部負担金等還付申請書

書式PDF
年金給付

養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書

書式PDF

【記入見本】申出書

記入見本

【記入見本】終了届出書

記入見本

年金加入期間確認請求書

書式PDF

退職届書

書式PDF
福祉事業
貯金

貯金新規加入明細表

書式Excel 記入見本

貯金積立月額中断・復活・変更明細表

書式Excel

【記入見本】区分 40:定例積立額変更時

記入見本

【記入見本】区分 45:定例積立額中断時

記入見本

【記入見本】区分 47:定例積立復活

記入見本

貯金払戻請求書

書式PDF 記入見本

貯金解約請求書

書式PDF 記入見本

非課税限度額・税区分変更明細表

書式Excel 記入見本

承諾書

書式PDF 記入見本

共済貯金残高証明依頼書

書式PDF 記入見本

貯金臨時積立払込明細表

書式Excel 記入見本
貸付

普通・災害家財・特別貸付申込書(両面)

書式PDF 記入見本

住宅・災害貸付申込書(両面)

書式PDF 記入見本

在宅介護対応住宅貸付申込書(両面)

書式PDF 記入見本

高額医療貸付申込書

書式PDF 記入見本

出産貸付申込書

書式PDF 記入見本

貸付金償還猶予申出書

書式PDF 記入見本

組合員貸付金特別償還報告書

書式PDF 記入見本

証明書(入学貸付)

書式PDF 記入見本

証明書(入学貸付)英語

書式PDF

証明書(入学貸付)ドイツ語

書式PDF

証明書(入学貸付)フランス語

書式PDF

建築着工期限延期申請書

書式PDF 記入見本

借受人退職届書(一式)

書式PDF 記入見本

借入状況等申告書(両面)

書式PDF

【記入見本】修学貸付を継続して申込む場合

記入見本

【記入見本】上記以外の場合

記入見本

修学貸付に係る償還申請書

書式PDF

【記入見本】新規加入の場合

記入見本

【記入見本】中途加入の場合

記入見本

償還能力審査に係る休業時間等報告書

書式PDF 記入見本

共有名義等に関する確約書

書式PDF 記入見本

住宅建築に関する地主・家主の承諾書

書式PDF 記入見本

共済貸付証明書等交付依頼書

書式PDF 記入見本
物資

物資立替金償還能力調査書

書式PDF 記入見本

特例による物資立替金申請書(両面)

書式PDF 記入見本

償還能力審査に係る休業時間等報告書

書式PDF 記入見本

物資立替金償還猶予申出書

書式PDF 記入見本

物資立替金特別償還報告書

書式PDF 記入見本

物資立替金利用者退職届書及び同意書

書式PDF 記入見本

立替金請求書【特約店用】

書式PDF 記入見本

物資立替証明書等交付依頼書

書式PDF 記入見本
保健事業

◆健康増進関係

「人間ドック利用承認書」再交付申請書

書式PDF 記入見本

「特定健康診査受診券」交付申請書

書式PDF 記入見本

「特定健康診査受診券」再交付申請書

書式PDF 記入見本

「特定健康診査受診券」紛失届書

書式PDF 記入見本

「特定保健指導利用券」再交付申請書

書式PDF 記入見本

「歯周病検診受診券」再交付申請書

書式PDF 記入見本

インフルエンザ予防接種助成金請求書

書式PDF 記入見本

インフルエンザ予防接種助成金請求書送付書

書式PDF 記入見本

◆福利厚生関係

長期勤続退職組合員該当申請書

書式PDF 記入見本

お祝いサービスFAX専用申込書

書式PDF

東京ディズニーランド・東京ディズニーシー直接入園予約券申込書(FAX専用)

書式PDF

えらべる倶楽部 会員証再発行依頼書

書式PDF

◆共済愛情保険

異動報告書

書式Excel 記入見本

脱退申出書

書式PDF 記入見本
Ibaraki Cities, Towns and Villages Personnel Mutual Aid Association